Miltverwijdering

Binnenkort gaan wij u opereren. U leest hier wat er voor, tijdens en na de operatie gebeurt. Het is belangrijk om te weten dat de situatie voor u anders kan zijn. Deze folder geeft een algemeen beeld en is niet compleet. Ga altijd in gesprek met uw arts voor meer informatie en om uw vragen te bespreken.

De milt ligt linksboven in de buik. Bij een

gezonde volwassene weegt de milt tussen de 75 en 100 gram. De milt is het sterkst doorbloede orgaan in het lichaam en is heel kwetsbaar. De onderste ribben bieden de milt bescherming. De milt is betrokken bij bloedaanmaak en bloedafbraak. Ook werkt hij als een soort filter in het afweersysteem.

Er zijn verschillende omstandigheden waarbij het nodig is om de milt te verwijderen.

Algemene ziekten van het bloed

Wanneer door afwijkende vorm of kenmerken van de rode bloedcellen een verhoogde bloedafbraak plaatsvindt, ontstaat bloedarmoede (anemie). Ook kan verhoogde afbraak van bloedplaatjes optreden. Bloedplaatjes spelen een rol bij de stolling van het bloed. Te weinig bloedplaatjes (trombocytopenie) kunnen het

beeld geven van vele puntbloedingen. Deze bloedinkjes in de huid of slijmvliezen hebben als medische naam: petechiën. Ze zijn speldenknopgroot en afhankelijk van de tijd dat ze er zitten rood tot paars van kleur. Ze vormen géén bultjes en verdwijnen niet als je erop drukt.

Algemene ziekten van het lymfesysteem

Verwijderen van de milt kan nodig zijn om het stadium van een ziekte (zoals de ziekte van Hodgkin, lymfosarcoom, chronische

leukemie) te beoordelen of om te kunnen bepalen welk soort medicijn gebruikt moet worden voor de behandeling.

Een ongeval

Hierbij kan onderscheid gemaakt worden

tussen een scherp letsel (messteek, schotwond, gebroken ribben) en een stompletsel (zoals verkeersletsel, vallen op de zij, vallen op het fietsstuur). Bij een scheur in de milt kan het nodig zijn deze te verwijderen, maar soms is het ook mogelijk om de bloeding te stoppen. Dat kan bijvoorbeeld door de milt in te pakken in een netje van oplosbaar materiaal.

Verhoogde functie van de milt met

versnelde bloedafbraak tot gevolg

(hypersplenisme)

De oorzaak hiervoor kan onbekend zijn of het gevolg zijn van andere aandoeningen,

bijvoorbeeld van de lever of enkele andere zeldzame ziekten.

Aanwezigheid bijmiltjes

De milt is in principe een solitair orgaan, maar bij 15 tot 30 procent van de mensen kan er sprake zijn van een of meerdere bijmiltjes. Deze komen vooral voor bij mensen met

bloedziekten en juist bij hen is het bij een

verwijdering van de milt nodig om al het

miltweefsel te verwijderen; dus ook de

bijmiltjes. Als de milt verwijderd moet worden door een ongeval, dan is het juist gunstig om de bijmiltjes, en dus de miltfunctie, te kunnen behouden.

Cysten en tumoren

Op de milt kunnen in zeldzame gevallen

cysten (met vocht gevulde holten) en

tumoren voorkomen.

Onderzoek wordt meestal uitgevoerd door de internist. Alleen als er sprake is van een

ongeval, zal de chirurg het onderzoek

uitvoeren. Naast bloedonderzoek vindt

onderzoek in de regel plaats door middel van

echografie. Dit is een veilig en pijnloos

onderzoek, waarbij gebruikgemaakt wordt

van hoogfrequente geluidsgolven. Verder

kan gebruikgemaakt worden van een CT-scan; een röntgenonderzoek waarbij diverse dwarsdoorsneden van het lichaam in beeld kunnen worden gebracht.

Het is van belang dat u zich goed voorbereidt op de operatie. Wij adviseren u om uw partner en/of familie mee te nemen naar de voorbereidende gesprekken. In de herstelperiode na de operatie kunnen zij u dan gericht ondersteunen.

Samen met uw specialist beslist u of u geopereerd zult worden. Tijdens dit

informatiegesprek kunt u vragen stellen over het behandelplan, de operatie en/of de nazorg. Wellicht heeft u nog aanvullende vragen over een folder die u heeft gelezen. Het kan helpen als u deze vragen van tevoren opschrijft.

Als u met spoed geopereerd moet worden na bijvoorbeeld een ongeval, dan zult u deze informatie na de operatie lezen of vlak voor de ingreep.

Om uw operatie goed voor te bereiden is het belangrijk dat u de vragenlijst over uw gezondheid invult via MijnGHZ. In mijnGHZ leest u informatie over bijvoorbeeld narcose of een ruggeprik. Een aparte afspraak met een anesthesioloog is meestal niet nodig.

Op de dag van de operatie moet u nuchter blijven; volg hiervoor de instructies die u heeft gekregen van de anesthesioloog.

Een goede conditie en voedingstoestand zorgen voor een sneller herstel na de operatie en verminderen het risico op complicaties. Vanaf nu tot het moment van de operatie, kunt u uw conditie verbeteren door gezond en gevarieerd te eten en – als het enigszins kan – voldoende te bewegen. Als u rookt, vragen we u met klem daarmee te stoppen.

Het ontstaan van een voedingstekort

Als uw lichaam meer voedingsstoffen nodig heeft dan u met uw maaltijden binnenkrijgt, ontstaat een voedingstekort. Dit is niet goed voor uw lichamelijke conditie en weerstand. Een voedingstekort kan ontstaan doordat u (tijdelijk) minder goed eet, maar het kan ook zijn dat uw lichaam meer voedingsstoffen verbruikt door pijn en koorts voor of na een operatie.

Let op uw gewicht

Hoe fitter u bent voor de operatie, hoe gemakkelijker u na de operatie kunt herstellen. Uw gewicht geeft vaak een goede indicatie van uw voedingstoestand en conditie. Zomaar afvallen, zonder dat u daar bewust iets voor doet, is geen goed teken. Bij ongewenst gewichtsverlies daalt uw weerstand. Weeg uzelf daarom één keer per week als u ziek bent of een operatie moet ondergaan. Het valt dan tijdig op als u gewicht verliest. Mocht er sprake zijn van gewichtsverlies, bespreek dit dan met uw behandelend arts of casemanager. Zij kunnen eventueel de diëtist inschakelen voor dieetadvies.

Algemene voedingsadviezen

• Eet gevarieerd.
• Eet volop groente en fruit.
• Eet ruimschoots brood, aardappelen of rijst.
• Eet genoeg melkproducten, vlees of vleesvervangers.
• Drink voldoende (1,5 tot 2 liter per dag).

Roken

Uit onderzoek is gebleken dat roken de kans op complicaties verhoogt. Als u rookt, raden wij u met klem aan daarmee enkele weken voor de operatie te stoppen.

Voor uw veiligheid is het nodig dat wij de beschikking hebben over uw actuele medicatieoverzicht. Dit kunt u verkrijgen bij uw apotheek.

Daarnaast verzoeken wij u alle medicijnen die u thuis gebruikt, in de originele verpakking mee te nemen naar het ziekenhuis.

Als u bloedverdunnende medicijnen gebruikt, bespreekt de chirurg of de anesthesioloog met u hoeveel dagen voor de operatie u moet stoppen met deze medicijnen. Is dit niet met u besproken of heeft u hierover vragen? Neemt u dan telefonisch contact op met de afdeling Opname in het ziekenhuis.

Opname
U wordt op de dag van de operatie opgenomen. Als u zich bij de balie meldt, dan brengen wij u naar de afdeling.

Vlak voor uw operatie doen we deze voorbereidingen:

• U krijgt een operatiejas;
• We vragen u make-up, sieraden (ook piercings), contactlenzen en gebitsprotheses te verwijderen;
• Heeft u kunstnagels? Dan verwijdert u 1 nagel per hand: wijs-, middel- of ringvinger;
• Ook vragen we u naar het toilet te gaan om helemaal uit te plassen.

Dan rijden we u in uw bed naar de voorbereidingsruimte van de operatieafdeling. Daar ontmoet u de anesthesioloog die u onder narcose brengt. Voor vocht- en medicijntoediening krijgt u een infuus: een dun slangetje in een bloedvat.

Een chirurg doet de operatie. Is deze nog in opleiding? Dan gebeurt dit onder leiding van een ervaren chirurg. Er is altijd een team van gespecialiseerde verpleegkundigen en andere medewerkers aanwezig om de chirurg te helpen.

Gemiddeld duurt de operatie anderhalf uur.

Verwijdering van de milt heet een

‘splenectomie’. Er zijn twee methoden om

deze uit te voeren. Uw arts bespreekt met u wat voor u het beste is:

• Met hulp van een laparoscoop;
• Op de conventionele (open) manier.

De laparoscopische splenectomie

Een laparoscoop is een lange rechte buis

waarop een kleine videocamera en een lichtbron zijn gemonteerd. De arts gebruikt deze en een aantal speciale instrumenten om de milt te verwijderen. In plaats van een grote snede, zijn slechts enkele kleine sneetjes in de buik nodig.

Eerst vult de arts de buikholte op met kooldioxide (CO2), een onschuldig gas dat aan het eind van de ingreep weer uit de buik wordt verwijderd. Het opblazen van de buik is nodig om een goed overzicht te krijgen. Dit gas kan het middenrif enigszins prikkelen, hetgeen nogal eens gedurende enkele dagen een gevoelige schouder kan geven. Dit verdwijnt vanzelf. U hoeft zich hier geen zorgen over te maken.

Via een snede van ongeveer twee

centimeter bij de navel, brengt de arts de

laparoscoop in de buikholte. Met de

laparoscoop die verbonden is met een videomonitor, kan de arts in uw buik kijken. Nu maakt de arts de andere sneden in de buikwand. Ieder van deze sneden wordt gebruikt om een speciaal instrument in de buikholte te brengen; om de milt te pakken, en te verwijderen.

Het kan voorkomen dat de arts tijdens de

operatie vaststelt dat het niet (op een veilige manier) mogelijk is om uw milt laparoscopisch te verwijderen. Dan is het nodig om via een grotere snede uw milt te verwijderen.

De open methode splenectomie

Deze benadering wordt vaak gekozen als de milt fors vergroot is. Bij deze operatie maakt de arts een snede van tien tot twintig centimeter lang, afhankelijk van de grootte van de milt, midden in uw bovenbuik of aan de linkerkant onder de ribbenboog. Langs die weg wordt uw milt dan verwijderd.

Na de operatie wordt u wakker op de uitslaapkamer of Intensive Care (als de operatie buiten kantoortijden wordt uitgevoerd). Hier blijft u tot u stabiel genoeg bent om naar de verpleegafdeling terug te gaan.

Er zijn mogelijk verschillende slangetjes aan uw lichaam ’gekoppeld’. Deze worden afhankelijk van uw herstel snel verwijderd.
Het gaat om een:

• Infuus: deze wordt via een naald in een ader van uw arm gebracht. Via dit infuus krijgt u vocht en medicijnen toegediend.
• PCA-pomp: op het infuus wordt een pomp aangesloten, die gevuld is met pijnstillende medicatie. Aan de infuuspomp zit een kabel met een toedieningsknop. Na de operatie kunt u met deze knop zichzelf bij pijn pijnstilling toedienen.
• Zuurstofslang: via een slangetje in uw neus krijgt u extra zuurstof toegediend.
• Blaaskatheter: een slang via waar urine wordt afgevoerd uit uw blaas.
• Neussonde: mogelijk wordt er bij u via uw neus een slang (sonde) in uw maag gebracht. Via deze sonde wordt overtollig maagsap afgevoerd.
• Wonddrain: soms wordt een slang in het wondgebied achtergelaten (wonddrain). Dat is nodig om bloed en vocht af te voeren. Zodra er geen vocht meer uit de drain komt, kan deze worden verwijderd. Meestal is dat na één tot drie dagen het geval.

Tijdens uw opname komen er verschillende zorgverleners bij u langs om te kijken hoe het met u gaat en om u te verzorgen. In het begin heeft u nog ondersteuning nodig bij uw dagelijkse activiteiten zoals wassen, in en uit bed komen en naar het toilet gaan. In de loop van de opname zult u steeds meer activiteiten zelf kunnen ondernemen.

De volgende zorgverleners komen bij u langs:

• Zaalarts/chirurg: hij of zij komen dagelijks op vaste tijden bij u langs om te kijken hoe het met u gaat en om zo nodig het medisch beleid aan te passen.
• Afdelingsverpleegkundige: deze meet regelmatig uw bloeddruk, pols en temperatuur en helpt u bij de dagelijkse verzorging en het uit bed komen, tot u dit zelf kunt. Ook verzorgt deze verpleegkundige de wond.
• Fysiotherapeut: deze helpt u bij de ademhalingsoefeningen en beweegactiviteiten na de operatie.
• Diëtist: deze komt zo nodig langs om u te adviseren met betrekking tot de maaltijden.

Gedurende de opnameperiode zet ons hele team van chirurgen, afdelingsartsen,

verpleegkundigen, fysiotherapeuten en diëtisten zich in om samen met u de

opname- en herstelperiode zo voorspoedig mogelijk te laten verlopen. Wij hebben een speciaal herstelprogramma opgesteld waarin van dag tot dag is beschreven welke

stappen bij voorkeur moeten worden gezet. U heeft hierbij in belangrijke mate zelf de regie.

Na de operatie gaat u weer naar de verpleegafdeling.

1. De verpleegkundige zal regelmatig
controles bij u verrichten, zoals meting van uw tempratuur, pols, zuurstofgehalte in uw bloed en uw bloeddruk. De verpleegkundige zal ook controleren of u heeft geplast.

2. Eten en drinken: u mag weer wat drinken.
’s Avonds mag u een broodmaaltijd eten of anders een beetje vla, yoghurt of pap.

3. Bewegen/mobiliseren: om verschillende redenen is volledige bedrust slecht. Het verhoogt bijvoorbeeld de kans op trombose, belemmert het op gang komen van de stoelgang en vermindert het vermogen om goed door te ademen en eventueel slijm op te hoesten.

Wij raden u aan om ’s avonds op de rand van uw bed te zitten en even met uw benen te ‘bungelen’. Ook is het goed voor u als u een kwartier in een stoel naast uw bed gaat zitten. De verpleegkundige zal u hierbij ondersteunen.

4. Medicatie: op uw infuus is een PCA-pomp aangesloten, die gevuld is met pijnstillende medicatie. Na de operatie kunt u als u pijn hebt, uzelf pijnstilling geven door op een bepaalde knop te drukken. Daarnaast krijgt u als pijnstilling vier keer per dag op vaste tijden twee tabletten paracetamol. Zo nodig krijgt u hierbij nog een andere pijnstiller. Als u pijn heeft ondanks de pijnstilling, bespreek dit dan met de verpleegkundige.

U krijgt in de regel een medicijn tegen de misselijkheid.

Zolang u in het ziekenhuis ligt krijgt u elke avond een injectie met Fragmin; dit voorkomt het ontstaan van trombose (bloedstolselvorming in de bloedvaten).

5. Wondverzorging: het verband dat na de operatie op de wond(en) is aangebracht, blijft tenminste gedurende 48 uur na de operatie zitten.

6. Algemeen: we adviseren u bij pijn in de buik, bijvoorbeeld bij hoesten, het wondgebied te ondersteunen met uw hand of met een klein kussentje.

1. Eten en drinken: uw darmen functioneren het beste wanneer er weer voedsel in komt. U mag alles eten en drinken, er zijn geen beperkingen. Probeer 1½ liter te drinken.

2. Bewegen/mobiliseren: wij raden u aan om vandaag twee tot drie keer uit bed komt. De verpleegkundigen zullen u hierbij ondersteunen.

Voer daarnaast de ademhalingsoefeningen uit die u van de fysiotherapeut heeft gekregen.

3. Lichamelijke verzorging: u kunt zich in bed wassen met hulp van de verpleegkundigen. U krijgt uw eigen (nacht)kleding weer aan.

4. Medicatie: naast de PCA-pomp krijgt u vandaag op vaste tijden vier keer per dag twee tabletten paracetamol. Als u, ondanks de PCA-pomp en de paracetamol nog pijn heeft, aarzel dan niet dit met de verpleegkundigen te bespreken.

U krijgt een injectie met Fragmin om de kans op trombose tegen te gaan. U krijgt een medicijn als u misselijk bent.

5. Algemeen: het infuus kan eventueel afgedopt worden, wanneer u voldoende drinkt. Er wordt besproken wanneer de urinekatheter verwijderd kan worden.

1. Eten en drinken: u mag alles eten en drinken; er zijn geen beperkingen. Probeer
1½ liter te drinken.

2. Bewegen/mobiliseren: het is wenselijk als u vandaag wat vaker en langer uit bed komt en een stukje door de kamer loopt. Probeer de maaltijden aan tafel te gebruiken.

3. Lichamelijke verzorging: u kunt zich in bed of aan de wastafel wassen, indien nodig met begeleiding. Als het operatieverband verwijderd is, mag u zich weer douchen. De verpleegkundige zal u daarbij begeleiden. U mag, indien gewenst, uw eigen kleding weer aan.

4. Medicatie: over het algemeen wordt de tweede dag na de operatie de PCA-pomp gestopt. Als pijnstilling krijgt u vier keer per dag op vaste tijden twee tabletten paracetamol. Daarnaast krijgt u nog een andere pijnstiller. Als u pijn heeft ondanks de pijnstilling, aarzel dan niet dit te bespreken met de verpleegkundige.

U krijgt een injectie met Fragmin om de kans op trombose tegen te gaan. U krijgt eventueel nog medicijnen tegen de misselijkheid.

5. Wondverzorging: het verband wordt na tenminste 48 uur na de operatie verwijderd. Zo nodig kan de daarna met een nieuw verband(je) worden afgedekt. De hechtingen en hechtpleisters blijven zitten.

Nadat uw milt is verwijderd via via de laparoscopische techniek, kunt u over het algemeen binnen een paar dagen weer naar huis toe. Bij een conventionele splenectomie kan de opnameduur wat langer zijn. Voordat u naar huis gaat, hebben wij een afspraak voor u gemaakt op de polikliniek, bij de chirurg en/of de internist. U krijgt zo nodig een recept voor medicijnen mee.

U heeft een grote operatie ondergaan en uw lichaam heeft tijd nodig om verder te

herstellen. Waarschijnlijk hebt u de eerste tijd na de ingreep last van pijn. U mag pijnstilling innemen volgens afspraak. Als u eenmaal thuis bent is het voor uw herstel van belang dat u actief blijft, maar uzelf niet overbelast. Het is daarom belangrijk om goed te luisteren naar de signalen die uw lichaam u geeft; dan merkt u vanzelf wat u wel en wat u niet kunt.

Zware inspannende arbeid of zwaar sporten (onder andere buikspieroefeningen) dient u te vermijden gedurende de eerste zes tot acht weken na ontslag uit het ziekenhuis, bij de open methode.

Om de kans op complicaties te beperken adviseren wij u het volgende:

• Fysieke inspanning: als u geopereerd bent volgens de open methode; vermijd de eerste zes tot acht weken na ontslag zware inspannende arbeid of zwaar sporten (bijvoorbeeld buikspieroefeningen). Huishoudelijke taken en/of tillen mag, mits u geen pijn voelt.
• Alcohol: liever niet.
• Verkeer: u mag weer autorijden wanneer u zich daartoe in staat acht.
• Wondverzorging: meestal is de wond gesloten met nietjes (agraves); deze worden in de regel op de poli verwijderd. Als de wond niet lekt, hoeft u deze ook niet te verbinden.
• U kunt zich gewoon wassen of douchen.
• Werken: wanneer de wond genezen is, mag u alle normale activiteiten weer hervatten. Na een laparoscopische splenectomie kunt u meestal weer snel aan het werk.

Na een conventionele operatie kan het

herstel wel eens wat meer tijd nodig hebben. Dat is mede afhankelijk van het soort werk dat u doet. In overleg met uw bedrijfsarts bekijkt u wanneer u weer aan het werk kunt.

Als u geen (of geen goed werkende) milt

heeft, bestaat er een verhoogd risico op

levensbedreigende infecties. De meeste

infecties treden op in de eerste twee jaar na het verwijderen van de milt, maar ook daarna blijft er een verhoogde kans op ernstige infecties bestaan. De levensbedreigende infecties worden vooral veroorzaakt door bepaalde bacteriën. U loopt bij bezoek aan het buitenland ook extra risico bij malaria.

Belangrijke aandachtspunten:

• Voorkom ernstige infecties. Als u koorts krijgt, start u direct met antibiotica (uit uw noodvoorraad thuis) en neemt u contact op met uw huisarts. Indien u in het weekend een vervanger moet bellen, benadruk dan dat u geen milt meer heeft.
• Wanneer u door een hond of kat bent gebeten, moet de huisarts de wond reinigen en een antibioticakuur van vijf dagen voorschrijven (Amoxicilline/Clavulaanzuur drie keer daags 625 mg).
• Wanneer u van plan bent naar het buitenland te gaan, is het verstandig vroegtijdig advies in te winnen bij een GGD. Voor sommige landen heeft u aanvullende vaccinaties nodig.
• Behalve een noodvoorraad thuis, is het ook noodzakelijk om, wanneer u op vakantie gaat, een kleine voorraad antibiotica mee te nemen. U kunt dan direct starten met een kuur als u koorts krijgt. Ook moet u dan contact zoeken met een arts.

Noodvoorraad antibiotica

• Meestal krijgt u de eerste twee jaar na de splenectomie standaard elke dag antibiotica (profylaxe).
• U dient altijd een noodvoorraad Augmentin (antibiotica) in huis te hebben.
• Bij koorts neemt u drie keer daags 625 mg, totdat u van uw arts nieuwe instructies hebt gekregen.
• Neem direct na de eerste inname contact op met uw huisarts.
• Als u overgevoelig bent voor penicilline, schrijft de huisarts of behandelend specialist een ander middel voor.

Vaccinatie

• Wij bevelen u een jaarlijkse vaccinatie tegen griep aan.
• Aangezien u niet voldoende antistoffen aanmaakt tegen bepaalde bacteriën, moet u gevaccineerd worden, zodat u van antistoffen wordt voorzien.

U dient de volgende vaccinaties te krijgen (bij voorkeur voor de operatie):

• Vaccin tegen pneumococcen.
• Act-HiB tegen Haemopohilus influaenzaet
• Vaccin tegen tegen meningococcen.

Deze vaccinaties verminderen de kans op

een ernstige infectie, maar enig risico blijft

bestaan.

Bij iedere operatie treffen wij uitgebreide voorzorgsmaatregelen om de kans op complicaties zo klein mogelijk te houden. Toch is geen enkele operatie zonder risico’s. Bij de operatie aan de milt kunnen de volgende complicaties ontstaan:

• Wondinfecties: deze kunnen aanleiding geven tot een vertraagde wondgenezing en kunnen uw verblijf in het ziekenhuis verlengen. In geval van een wondinfectie kunt u koorts krijgen. Mogelijk krijgt u dan antibiotica.
• Nabloeding: bij een nabloeding kan het noodzakelijk zijn u nogmaals te opereren om de stolsels te verwijderen en de bloeding te stelpen.
• Trombose: bij trombose is er sprake van een bloedstolsel in een bloedvat; hiervoor kan een spoedoperatie nodig zijn. Soms is behandeling met bloedverdunners voldoende.
• Longontsteking: het is belangrijk om na de operatie goed door te ademen en op te hoesten, zodat u geen longontsteking krijgt.

• Koorts heeft boven 38,5 graden;
• Een wond heeft die roder, warmer en dikker wordt, een vieze geur heeft of meer pijn doet of waar pus uitkomt;
• Been rood, dik, gezwollen of pijnlijk wordt;
• Plotseling veel moeilijker gaat ademhalen.

• Behandelend specialist: (0182) 50 58 78 (maandag tot en met vrijdag, 8.30 – 11.00 uur en 13.30 – 15.30 uur).
• Spoedeisende Hulp: (0182) 50 53 27 (buiten polikliniek openingstijden en bij acute problemen).

…………………………………..

heeft u geopereerd.

Voor informatie over het ziekenhuis kijkt u op www.ghz.nl . Of bel naar (0182) 50 50 50.

Heeft u nog vragen? Belt u dan gerust naar de polikliniek assistent Chirurgie: (0182) 50 58 78 (maandag tot en met vrijdag van 8.30 tot 11.00 uur, en 13.30 tot 15.30 uur).

De informatie op deze pagina is algemeen en geen behandeladvies. Volg altijd de afspraken die u met uw zorgverlener maakt. Vertalingen zijn gemaakt met vertaalsoftware en kunnen fouten bevatten. Het Groene Hart Ziekenhuis is niet aansprakelijk voor schade door mogelijke onjuistheden in deze informatie. Lees hier onze uitgebreide disclaimer.